☰ Menu Prawe Menu ☰
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Makowie Mazowieckim

Czwartek 29.10.2020

A A A A
A A+ A++
zaawansowane

 

Aktywny Samorząd 2020

WNIOSEK „M-II” Moduł II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł II

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł II

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” KLAUZULA INFORMACYJNA dotycząca przetwarzania danych osobowych - wniosek A1-A4, B1-B5, C1-C5, D, Moduł II

 

WNIOSEK „M-I” – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar A – Zadanie nr 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I, Obszar A, Zadanie 1 - Oświadczenia

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I: Obszar A, Zadanie 1 i 2 - ZAŚWIADCZENIE

 

WNIOSEK „M-I”– likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar A – Zadanie nr 2 lub 3 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I, Obszar A, Zadanie 2 i 3 - Oświadczenia

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I: Obszar A, Zadanie 3 i 4, Obszar B, Zadanie 4 ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I: Obszar A, Zadanie 1 i 2 ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

 

WNIOSEK „M-I” Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar A – Zadanie nr 4 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I, Obszar A, Zadanie 4 - Oświadczenia

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I: Obszar A, Zadanie 3 i 4, Obszar B, Zadanie 4 ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

 

WNIOSEK „M-I” Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar B – Zadanie nr 1 lub 3 lub 4 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I, Obszar B, Zadanie 1, 3 i 4 - Oświadczenia

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I: Obszar B, Zadanie 1 i 3 - ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I:  Obszar B, Zadanie 4 ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Obszar B, Zadanie 1 ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
 

WNIOSEK „M-I” Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar B – Zadanie nr 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I, Obszar B, Zadanie 2 - Oświadczenia

 

WNIOSEK „M-I” Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar B – Zadanie nr 5 dofinansowanie utrzymania sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I, Obszar B, Zadanie 5 - Oświadczenia


WNIOSEK „M-I” Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar C – Zadanie nr 1 pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I, Obszar C, Zadanie 1 - Oświadczenia

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I: Obszar C, Zdanie 1- ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

 

WNIOSEK „M-I” Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar C – Zadanie nr 2 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I, Obszar C, Zadanie 2- Oświadczenie

 

WNIOSEK „M-I” Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar C – Zadanie nr 3 pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne
rozwiązania techniczne

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I, Obszar C, Zadanie 3 - Oświadczenia

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I: Obszar C, Zdanie 3 i 4 ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Obszar C, Zadanie 3 ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy dla Wnioskodawcy w ramach programu „Aktywny samorząd”

 

WNIOSEK „M-I” Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar C – Zadanie nr 4 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I, Obszar C, Zadanie 4 Oświadczenia

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I: Obszar C, Zdanie 3 i 4

Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy dla wnioskodawcy w ramach programu „Aktywny samorząd”

 

WNIOSEK „M-I” Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar C – Zadanie nr 5 pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I, Obszar C, Zadanie 5 - Oświadczenia

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I: Obszar C, Zadanie 5 - ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

 

WNIOSEK „M-I” Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

Załącznik do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Moduł I, Obszar D - Oświadczenia


 

Aktywny Samorząd 2019

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON Moduł I 2019

Część PCPR wniosek 2019

Specyfikacja Obszar A Zadanie 1

Specyfikacja Obszar A Zadanie 2 i 3

Specyfikacja Obszar A Zadanie 4

Specyfikacja Obszar B Zadanie 1

Specyfikacja Obszar B Zadanie 2

Specyfikacja Obszar B Zadanie 3

Specyfikacja Obszar B zadanie 4

Specyfikacja Obszar B Zadanie 5

Specyfikacja Obszar C Zadanie 2

Specyfikacja Obszar C Zadanie 3

Specyfikacja Obszar C Zadanie 4

Specyfikacja Obszar C Zadanie 5

Specyfikacja Obszar D

Zał. Nr 1 Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu

Zał. Nr 2 Klauzula informacyjna

Zał. Nr 3 zaśw. lek. A1,A2,B1

Zał. Nr 4 zaśw. lek. A3,A4,B4

Zał. Nr 5 zaśw. lek. B1,B3

Zał. Nr 6 zaśw. lek. C3, C4

Zał. Nr 7 zaśw. lek. C5

 

WNIOSEK „S” o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach  pilotażowego programu “Aktywny samorząd”  MODUŁ II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI PRZECIĘTNEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU WNIOSKODAWCY

ZAŚWIADCZENIE wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb realizacji przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Makowie Mazowieckim pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

 

Aktywny Samorząd 2018

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu “Aktywny samorząd” MODUŁ I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową - wypełnia Wnioskodawca w swoim Imieniu

Wkładka Moduł I Obszar A Zadanie Nr 1

Wkładka Moduł I Obszar A Zadanie Nr 2

Wkładka Moduł I Obszar B Zadanie Nr 1

Wkładka Moduł I Obszar B Zadanie Nr 2

Wkładka Moduł I Obszar C Zadanie Nr 2

Wkładka Moduł I Obszar C Zadanie Nr 3

Wkładka Moduł I Obszar C Zadanie Nr 4

Wkładka Moduł I Obszar D

Załącznik nr  1  -  oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu Wnioskodawcy w rozumieniu przepisów   o świadczeniach rodzinnych

Załącznik nr 2  -  oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON-

Zaświadczenie lekarskie ( dotyczy Modułu I  Obszaru B, Zadania nr 1)

Zaświadczenie lekarskie ( dotyczy Modułu I Obszaru C, Zdania nr 3 i 4)

Zaświadczenie lekarskie ( dotyczy Modułu I Obszaru A, Zadania 1 i 2 i Obszaru B, Zadania 1)

 

WNIOSEK „S” o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach  pilotażowego programu “Aktywny samorząd”    

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI PRZECIĘTNEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU WNIOSKODAWCY  - Załącznik nr 1 do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programuAktywny samorząd” - Moduł II

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON- Załącznik nr 2 do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” – Moduł II

Zaświadczenie wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb realizacji przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Makowie Mazowieckim pilotażowego programu „Aktywny samorząd” - Załącznik nr 3 do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” - Moduł II.

 


Aktywny Samorząd 2017

 

WNIOSEK „P” o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu “Aktywny samorząd” MODUŁ I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową - wypełnia Wnioskodawca w swoim Imieniu

WNIOSEK „O” o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu “Aktywny samorząd” - wypełnia Wnioskodawca w imieniu Podopiecznego


Wkładka Moduł I Obszar A Zadanie Nr 1

Wkładka Moduł I Obszar A Zadanie Nr 2

Wkładka Moduł I Obszar B Zadanie Nr 1

Wkładka Moduł I Obszar B Zadanie Nr 2

Wkładka Moduł I Obszar C Zadanie Nr 2

Wkładka Moduł I Obszar C Zadanie Nr 3

Wkładka Moduł I Obszar C Zadanie Nr 4

Wkładka Moduł I Obszar D

Załącznik nr  1  -  oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu Wnioskodawcy w rozumieniu przepisów   o świadczeniach rodzinnych

Załącznik nr 2  -  oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON-

Zaświadczenie lekarskie ( dotyczy Modułu I  Obszaru B, Zadania nr 1)

Zaświadczenie lekarskie ( dotyczy Modułu I Obszaru C, Zdania nr 3 i 4)

Zaświadczenie lekarskie ( dotyczy Modułu I Obszaru A, Zadania 1 i 2 i Obszaru B, Zadania 1)

 

Wniosek "S" o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"   -  Moduł II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym (wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu).

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI PRZECIĘTNEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU WNIOSKODAWCY w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych Załącznik nr 1 do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programuAktywny samorząd” - Moduł

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON - Załącznik nr 2 do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” – Moduł II

ZAŚWIADCZENIE wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb realizacji przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Makowie Mazowieckim pilotażowego programu „Aktywny samorząd” - Załącznik nr 3 do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” - Moduł II

 

 

Aktywny samorząd 2016


WNIOSEK „P2” o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu “Aktywny samorząd” MODUŁ I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową - wypełnia Wnioskodawca w swoim Imieniu

WNIOSEK „O” o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu “Aktywny samorząd” - wypełnia Wnioskodawca w imieniu Podopiecznego


Wkładka Moduł I Obszar A Zadanie Nr 1

Wkładka Moduł I Obszar A Zadanie Nr 2

Wkładka Moduł I Obszar B Zadanie Nr 1

Wkładka Moduł I Obszar B Zadanie Nr 2

Wkładka Moduł I Obszar C Zadanie Nr 2

Wkładka Moduł I Obszar C Zadanie Nr 3

Wkładka Moduł I Obszar C Zadanie Nr 4

Wkładka Moduł I Obszar D

Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu Wnioskodawcy w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych - załącznik nr  1

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON- załącznik nr 2

Zaświadczenie lekarskie ( dotyczy Modułu I  Obszaru B, Zadania nr 1)

Zaświadczenie lekarskie ( dotyczy Modułu I Obszaru C, Zdania nr 3 i 4)

Zaświadczenie lekarskie ( dotyczy Modułu I Obszaru A, Zadania 1 i 2 i Obszaru B, Zadania 1)

Wniosek "P" o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" ( Moduł II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym)

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI PRZECIĘTNEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU WNIOSKODAWCY w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych -  załącznik nr 1 do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programuAktywny samorząd” - Moduł  II

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON - załącznik nr 2 do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” – Moduł  II

ZAŚWIADCZENIE wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb realizacji przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Makowie Mazowieckim pilotażowego programu „Aktywny samorząd”  załącznik nr 3 do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” - Moduł II

 

Aktywny samorząd 2015

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach  pilotażowego program “Aktywny samorząd” - (który wypełnia pełnoletni wnioskodawca w swoim imieniu),

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach  pilotażowego program “Aktywny samorząd”  - wypełnia Wnioskodawca w imieniu podopiecznego  

Specyfikacja przedmiotu dofinansowania – Moduł II  Należy wypełnić w przypadku wniosku dotyczącego dofinansowania kosztów uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRONZałącznik nr 2 do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

ZAŚWIADCZENIE wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb realizacji przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Makowie Mazowieckim pilotażowego programu „Aktywny samorząd”  - Załącznik nr 3 do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” - Moduł II

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI PRZECIĘTNEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU

 

W 2015 roku w ramach Modułu I programu, realizowane będą poniższe obszary i zadania:

  1. Obszar A – likwidacja bariery transportowej:

- Zadanie 2: pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B,

  1. Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestnictwa w społeczeństwie informacyjnym,

- Zadanie 2: dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania,

  1. Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się:

- Zadanie 2: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym,

- Zadanie 3: pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości,

- Zadanie 4: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości),

  1. Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej.
  2. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu  „Aktywny samorząd”- Załącznik nr 4 do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

     

 


Aktywny samorząd 2014

WNIOSEK "O" o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu " Aktywny samorząd" - który wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznych

Specyfikacja przedmiotów dofinansowania do wniosków "O"

1) specyfikacja przedmiotu dofinansowania Moduł I Obszar A zadania 1 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego sprzętu

2) specyfikacja przedmiotu dofinansowania Moduł I obszar A zadanie 2 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kat. B

3) specyfikacja przedmiotu dofinansowania  Moduł I obszar B 

    - zadanie 1 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

    - zadanie 2 dofinansowanie szkoleń z zakresu obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

4) specyfikacja przedmiotu dofinansowania Moduł I Obszar C zadanie 1 - pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

5) specyfikacja przedmiotu dofinansowania Moduł I Obszar C zadanie 2 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

6) specyfikacja przedmiotu dofinansowania Moduł I Obszar C zadanie 3 - pomoc w zakupie protezy kończyny w której zastosowano nowoczesne rozwiązanie techniczne, tj protezy c najmniej na III poziomie jakości

7) specyfikacja przedmiotu dofinansowania Moduł I Obszar C zadanie 4 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny w której zastosowano nowoczesne rozwiązanie ( co najmniej na III poziomie jakości )

8) specyfikacja przedmiotu dofinansowania Moduł I Obszar D - pomoc w utrzymania aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej.

zaświadczenie lekarskie wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - załącznik nr 3a do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu " Aktywny samorząd" Moduł I Obszar B zadanie a Obszar C zadanie 1

zaświadczenie lekarskie wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu " Aktywny samorząd" - załącznik nr 3b do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" Moduł I Obszar B

oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych – załącznik nr 1 do formularza wniosku o dofinansowanie  w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

oświadczenie o wyrażaniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON – załącznik nr 2 do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”,

WNIOSEK„P” o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu„Aktywny samorząd”

Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł II

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI PRZECIĘTNEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU - Załącznik nr 1 do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu " Aktywny samorząd"

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON - Załącznik nr 2 do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

ZAŚWIADCZENIE wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb realizacji przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Makowie Mazowieckim pilotażowego programu „Aktywny samorząd”- Załącznik nr 4 do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” - Moduł II

 


Aktywny samorząd 2013


WNIOSEK „P” o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” – który wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu,

WNIOSEK „O” o dofinansowania ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” - który wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego,

Specyfikacje przedmiotów dofinansowania  do wniosków "P" i "O"

Moduł I/Obszar A Zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu,

Moduł I/Obszar A Zadanie  2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B,

Moduł I/Obszaru B Zadanie 1 i Zadanie 2 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania i/lub dofinansowanie szkoleń w zakresie nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania,

Moduł I/Obszar C Zadanie 1 – pomoc w  zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym,

Moduł I/Obszar C Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o  napędzie elektrycznym,

Moduł I/Obszar C Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości,

Moduł I/Obszar C Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny (co najmniej na III poziomie jakości),

Moduł I/Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej,

Moduł II – pomoc w  uzyskaniu wyksztalcenia na poziomie wyższym.

Załączniki :

oświadczenie o wysokości dochodów – stanowiące załącznik nr 1 do formularza wniosku  w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”,

oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON – stanowiące załącznik nr 3 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”,

zaświadczenie lekarskie – stanowiące -załącznik nr 2a lub załącznik nr 2b –    odpowiednio dla poszczególnych Obszarów i Zadań w ramach Modułu I,

zaświadczenie wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb PFRON – stanowiące załącznik do wniosku w ramach modułu II.


Aktywny samorząd 2012

  1. Formularz wniosku „P” - dla wnioskodawców będących dorosłymi (pełnoletnimi) osobami niepełnosprawnymi,
  2. Formularz wniosku „O” – dla wnioskodawców występujących w imieniu podopiecznych, tj. niepełnoletnich osób niepełnosprawnych (dzieci i młodzież do lat 18 lub pełnoletnich osób niepełnosprawnych posiadających pełnej zdolności do czynności prawne.
  3. Wkładki  do wniosków „P”  i „O” :
  • dla obszar A – zawierająca specyfikację przedmiotu dofinansowania w zakresie dofinansowania  oprzyrządowania do posiadanego samochodu
  • dla obszarów B1-B4 -zawierającą specyfikację przedmiotu dofinansowania  w zakresie dofinansowania zakupu specjalistycznego sprzętu komputerowego i oprogramowania, urządzeń lektorskich lub urządzeń brajlowskich, a także szkoleń komputerowych,
  • dla obszaru C – zawierającą specyfikację przedmiotu dofinansowania  w zakresie dofinansowania zakupu wózka inwalidzkiego  o napędzie elektrycznym,
  • dla obszaru D – zawierającą specyfikację przedmiotu dofinansowania  w zakresie dofinansowania kosztów utrzymania sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
  •   dla obszaru E – zawierającą specyfikację przedmiotu dofinansowania w zakresie dofinansowania kosztów uzyskania prawa jazdy kategorii B
  •    obszar F –zawierającą specyfikację przedmiotu dofinansowania w zakresie dofinansowania kosztów opieki dla osoby zależnej

      4.  Oświadczenie o wysokości  dochodu 

      5. Zaświadczenie lekarskie Załącznik nr 2b  do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu  „Aktywny samorząd” – obszar  B1 – B3

      6. Zaświadczenie lekarskie Załącznik nr 2a  do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu  „Aktywny samorząd” –obszar  B1,  C

      7. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych  przez Realizatora programu oraz PFRON

 

 

 

 

 

Wytworzył:
Udostępnił:
Joanna Milewska
(2012-09-03 14:47:49)
Ostatnio zmodyfikował:
Joanna Milewska
(2020-02-27 11:22:00)
 
 
liczba odwiedzin: 223692

Biuletyn Informacji Publicznej wykorzystuje pliki cookies.

Korzystanie z serwisu oznacza zgodę na ich zapis lub odczyt zgodnie z ustawieniami przeglądarki.

X